病歷書寫規範 | 私立大學五星教授網

•每一位病人都要有一份焦點護理紀錄的清單即. 為「護理問題表」，以＃1、＃2…方式類推編號。 Page 13. 書寫原則：通則-2. •每次書寫焦點護理紀錄需列出焦點名稱，內容並不.

♤書寫護理記錄不可有的行為: 1）不可寫沒做成或預知之行為。 2）不可插入補寫。 3）不可跳行。 4）不可出現指責他人之行為。

☆護理是什麼? ☆為什麼要寫護理紀錄? ☆ 書寫的原則? ☆臨床審查方式. ☆病歷常見缺失. Page 3. 護理是什麼? • 護理是病患照顧中重要的一環。 • 護理人員是病患照顧的協調 ...

2.病人轉入單位：寫上「轉入摘要」及生命徵象，並進行護理評估；. 護理記錄欄內寫此次住院摘要、轉入原因、入院衛教(包含環境介紹. 及預防跌倒)、身體評估，書寫範例如下：.

2019年12月24日 — 1.書寫記錄時間愈早愈好，避免失真。 · 2.不要邊會談邊記錄或直接錄音。 · 3.記錄分析時，必須以行為發生的前後情境為依據，會談情境中有受到外界環境影響， ...

(八)、 留院觀察之病歷紀錄，與住院病歷紀錄撰寫方式原則相同。 ... 紀錄，包括每日病程紀錄、週摘要、交班紀錄、接班紀錄及會診紀錄 ... 為監測本院護理同仁護理紀錄書寫及 ...

2.一般病程記錄以問題導向的醫療記錄（POMR），即以病人問題加上. SOAP 為原則，另加下列內容：. (1) 病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態、飲食、. 大小 ...

病歷最重要的原則• 信: 就是真實• 達: 就是清楚• 雅: 就是文雅、有品味、不要反覆陳述 病歷紀錄常見問題• 病歷記錄書寫，如為電子化病歷，複製情形嚴重(Copy & Paste 的 ...