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（1）醫師：口頭醫囑傳達不完整。 （2）護理人員：口頭醫囑未登錄及未複誦相關資料。 ; 2. 根本原因： 為什麼護理人員藥物給錯床。 1, 人為因素－, 給藥時未確實執行「三讀五對」。

「給藥作業」是高頻率護理工作，本加護病房因為給藥作業環境凌亂無章導致給藥錯. 誤，故著手改善護理人員執行給藥作業。經調查護理人員執行給藥作業不正確率為12.7%，.

同，依該月的補缺藥單原因分析，發現新. 的造成要因是：「護理人員將需要給病人. 的藥品，誤當成退藥，退還給藥局，才造. 成找不到藥品的情形」。 (二).本改善活動利用PDCA之品管 ...

2021年12月7日 — 給藥過程正確率. 4. 護理人員指導病人及追蹤. 用藥反應記錄紀錄. 3. 護理人員給藥錯誤發生頻率. 4. 護理人員指導病人及追蹤用藥. 反. 應記錄紀錄. 1. 給藥 ...

覆核機制、門診給藥主動確認病人身份、提. 供衛教。 4.護理人員給藥標準作業：護理人員應了解所. 給藥物之作用、副作用，對有疑慮之醫囑或. 藥物要與醫師或藥師再確認，給藥之 ...

2012年10月19日 — 病患治療、給藥、檢查時，除病患需主動回. 答一項身份辨識外，需以手圈或照片擇一完. 成辨識程序。 1-4每個月由護品組員監測給藥異常通報，以. 作為PDCA再 ...

急救病人過程中，醫師表示每3分鐘給予1支Epinephrine，並已經給了幾次。隨後，專科. 護理師表示可以使用10 c.c.空針預先抽好10支Epinephrine，方便之後給藥。半小時後護.

2010年10月31日 — 根據某醫學中心統計：給藥錯誤發生情形及原因在通報錯誤者以未確實執行三讀五對為. 最多（64.3 ﹪）；通報錯誤之護理人員年資以小於一年為最多，顯見建立給藥的 ...

2016年5月2日 — 其實盲目要求護理人員給藥要「三讀五對」，並不切實際應該有很多人已經注意到，實際上很多護士根本不會去藥櫃取藥，也不會去歸藥，反而常需拋棄剩藥或空瓶，此 ...

... 護理人員於急救給藥時，未正確對口頭醫囑覆誦確認即執行給藥，所造成的藥品施打錯誤。主要原因可能是給藥階段為流程中的最後環節，且是直接面對病人，因此當錯誤發生時 ...