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國民身分證統一編號：. 同意人：(簽名):. 病人. 權. 利，不施行維生醫療。 不施行維生醫療同意書. 床號: 姓名: 病歷號. 出生年月日: 民. 國. 1. 0. 8. 年. 第. 三. 季. 病. 歷.
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