異常事件分析 | 私立大學五星教授網

分析重點在整個系統及過程面的改善，而非個人. 執行上的咎責。 ▫ 了解造成失誤的過程及原因。 ▫ 找出預防出錯的措施。 ▫ 避免未來類似事件再發生。

哪些事件應該進行根本原因分析? ◇警訊事件. • 嚴重後果的異常事件. • 風險評估為一級 ... 對於嚴重之異常事件或警訊事件. • 相關流程之一線工作人員. • 審慎考量是否納入與 ...

收集及分析不良/異常事件. 從. 錯. 誤. 中. 學. 習. 是. 病. 人. 安. 全. 的. 第. 一. 步. 系統性原因的思維. PEOPLE. PROCEDURE. EQUIPMENT. SYSTEM. 造成錯誤的原因通.

的異常事件分析,找出根本原因為:SOP未落. 實及人員專業能力問題. ▫ 經過HFE的課程後. ▫ 探討系統原因為醫囑系統設計及流程中缺. 乏確保實施機制(forcing function). Qual ...

TPR收集分析包括. 跡近錯失在內的病人安全相關事件，同時亦鼓勵機構內部. 建立通報與監測機制。實務操作上，機構可考量資源及需. 求性，選擇以持續或階段性收集量性或是 ...

本論文以某地區醫院為例，統計其自民國90年至97年6月間通報共178件醫療異常事件來作分析，在異常事件通報13類型案件中，本人選擇與醫護人員、病人間互動及作業流程高度相關 ...

2023年7月6日 — 根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA） · 1.紀錄：異常事件報告、臨床指引、臨床路徑、SOP、病歷、輪班表、訓練課程紀錄、醫療設備維護紀錄、品管記錄 ...

目的：本研究目的為：從「人」、「事」、「時」、「地」、「物」五個層面，探討個案醫院住院病人發生跌倒事件的原因。方法：本研究採回溯性資料分析，資料蒐集對象為某 ...

二、對異常事件進行分析. 三、營造正向病安文化，建立異常事件. 相關人員支持系統 ... 二、對異常事件進行分析. 定期檢討院內病人安. 全通報事件. • 由適當單位進行異. 常 ...

2015年9月25日 — 一種回溯性失誤分析工具，主要內涵是將分析重. 點放在整個系統及過程的改善，以了解造成失誤. 的過程及原因，而非個人執行上的究責；進而檢.